Изтегли .doc
(Прилага се към молбата за предоставяне на правна помощ и към молбата за освобождаване от такси и разноски)
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА МАТЕРИАЛНО И ГРАЖДАНСКО СЪСТОЯНИЕ
Долуподписаната/ият..................................................................................
ЕГН.........................................., с адрес:………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Д Е К Л А Р И Р А М:
ДОХОДИ
□ Не получавам месечен доход;
□ Получавам месечен доход в размер на ………… от заплата, пенсия, наем, друг източник - …………….……..……….............. ;
(подчертайте източника на доход)
□ Не упражнявам дейност като едноличен търговец, нито извършвам услуги с личен труд, нито извършвам селскостопанска дейност;
□ Упражнявам дейност като едноличен търговец/ извършвам услуги с личен труд /извършвам селскостопанска дейност и получавам годишен доход в размер на ……………… лв.;
СЕМЕЙНО ПОЛОЖЕНИЕ
□ Не съм в граждански брак;
□ Имам сключен граждански брак;
□ Живея на семейни начала без сключен брак;
ДОХОДИ НА СЕМЕЙСТВОТО
□ Аз и/или съпругът/ата ми осигурявам/е издръжката на ………. непълнолетни деца;
Средствата за издръжка на семейството ми понастоящем се осигуряват от
………….…………..……………………………………………………
(посочете източника на доход)
ЗАБЕЛЕЖКА: Попълнете, ако сте в брак или живеете на семейни начала
□ Съпругът/ата ми не получава доход;
□ Съпругът/ата ми получава месечен доход в размер на ………лв.;
ИМУЩЕСТВЕНО СЪСТОЯНИЕ
□ Аз и съпругът/ата ми не притежаваме недвижими имоти;
□ Аз и съпругът/ата ми притежаваме недвижими имоти:
* жилище с площ от …… кв.м. в гр./с. ………………………………;
* вила с площ от ……. кв.м. в гр./ с. ………………………………....;
* жилище/вила в съсобственост ……………………………………..;
*земеделска земя - …………….. кв.м.;
□ Аз и/или съпругът/ата ми не притежаваме моторно превозно средство:
марка : ………………………, година на производство ………...........;
□ Аз и/или съпругът/ата ми не притежаваме дялове и акции в търговски дружества.
□ Аз и/или съпругът/ата ми притежаваме:
* акции на стойност ………..
* облигации на стойност …………
* дялове в търговски дружества на стойност ……………
□ Аз и/или съпругът/ата ми получаваме дивиденти в размер на …………….. годишно;
□ Аз и/или съпругът/ата ми не притежаваме парични влогове;
□ Аз и/или съпругът/ата ми притежаваме парични влогове на стойност ……………………….
ЗДРАВОСЛОВНО СЪСТОЯНИЕ
□ Аз и/или съпругът/ата ми и лицата, на които осигуряваме издръжка не страдаме от заболяване, което да налага постоянни разходи.
ЗАБЕЛЕЖКА: Попълнете, ако необходимостта от средства за лечение е постоянна.
□ Страдам от заболяване, което налага допълнителни периодични разходи в размер на ………….. ...................................месечно;
□ Съпругът/ата ми и/или лица, на които осигуряваме издръжка страда от заболяване, което налага допълнителни периодични разходи в размер на ............................................................. месечно;
ЗАБЕЛЕЖКА: Попълнете, ако необходимостта от средства за лечение е моментна.
□ Член на семейството страда от заболяване, чието лечение в момента налага разход в размер на …………………..................лв. месечно.
ДРУГИ ОБСТОЯТЕЛСТВА
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................
(посочете обстоятелствата, които се явяват пречка да си осигурите доход от притежаваното имущество)
Настоящата декларация давам, за да послужи пред Административен съд София-град, по адм. дело № ……………./………..г..
Известно ми е, че за неверни обстоятелства, заявени в тази декларация нося наказателна отговорност по чл. 313 от НК, ако извършеното деяние не представлява по-тежко престъпление.
Представям следните доказателства за декларираните от мен обстоятелства:
…………………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Дата: ......................... г. ДЕКЛАРАТОР:………………………
гр. София
УПЪТВАНЕ: попълнете с “Х” в кутийката срещу информацията, която се отнася до Вас – отразява вярното състояние и допълнете бланката, където е необходимо.